동물실험계획 승인신청서

서울시립대학교 동물실험윤리위원회 [서식 1]

심의번호 :

1. 일반사항

과제명	(국문)
	(영문)
실험제목
실험기간	위원회 승인일 이후 ~ 년 월 일 (총 일/주/개월)
실험구분	□ 신규 □ 계속 (구 계획서 승인번호 : )

연구책임자	성 명		소 속		직 위
	연락처		휴대폰		E-mail
	전공/학위		교육이수	□ 학교자체교육(일자: , 이수번호: ) □ 외부주관교육(일자: , 이수번호: )
동물실험 수행자 (1)	성 명		소 속		직 위
	연락처		휴대폰		E-mail
	전공/학위		교육이수	□ 학교자체교육(일자: , 이수번호: ) □ 외부주관교육(일자: , 이수번호: )
동물실험 수행자 (2)	성 명		소 속		직 위
	연락처		휴대폰		E-mail
	전공/학위		교육이수	□ 학교자체교육(일자: , 이수번호: ) □ 외부주관교육(일자: , 이수번호: )

실험동물 종류	□ 마우스 □ 토끼	□ 랫드 □ 기니피그	미생물학적 등급	□ SPF □ 준SPF(Clean) □ 일반(Conv.) □ 기타 :
	□ 기타 :		사육희망 장소	□ barrier구역 □ Semi-barrier구역 □ 일반구역
계통			반입 예정일	년	월	일
성별/수량	♂:	♀:	동물구입처
체중/주령	gram	주령
				※ 식품의약품안전처에 등록된 실험동물공급업체여야 합니다.

생물학적 위해물질의 사용 여부 및 병원체 (생물학적 위해물질 사용 시 식약처에 사전 보고할 것)
□ 사용하지 않음
□ 사용함	위험군 분류	□ 제3위험군(병원체: )	□ 제4위험군(병원체: )
		※ 「생명공학육성법」 제15조 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 보건복지부장관이 작성한 실험지침에 따름
	병원체 분류	□ 제1군감염병(병원체: ) □ 제3군감염병(병원체: )	□ 제2군감염병(병원체: ) ※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조의 따름

2. 연구 및 실험개요

(1) 연구목적 (비전문가도 이해할 수 있도록 평이하게 기술)

(2) 동물실험의 필요성

(3) 동물실험을 대체할 수 있는 방법의 유무 (연구의 생물학적 연관성 제시)
□ 검토하였으나, 동물실험을 대체할 수 있는 방법이 없었음
□ 검토하였으나, 대체수단으로는 연구목적을 충분히 달성하기가 어려움
검색사이트	□ Pubmed □ Current Contents Connect □ 한국학술정보 □ 기타 ( )
Keyword ※ 3개 이상 기입

(4) 해당 동물(animal)과 종(strain)을 선택한 합리적 이유 (연구의 생물학적 연관성 제시)

(5) 사용 동물 수에 대한 합리적 근거 (가능하면 동물수를 산축한 통계적 근거를 제시)

(6) 실험방법(프로토콜) 개요 (필요시 별지를 사용하여 구체적으로 기술할 것)

- 동물실험에 관한 내용(시험물질, 대조물질, 투여경로, 투여량, 투여횟수, 투여기간 등) 및 샘플 채취에 관한 내용(혈액, 뇨, 조직 등)

※ 복수의 대규모 수술실험을 시행하는 경우, 그 사유 (단, 원칙적으로 불허함)

(7) 특별한 주거(Housing) 및 사육조건 필요 유무

(8) 동물이 경험하는 통증 및 스트레스의 정도 (서식-별지의 실험동물의 고통등급 참고)

□ 고통등급 A : 원생동물, 무척추동물을 사용하는 실험

□ 고통등급 B : 척추동물을 사용하지만 거의 고통을 주지 않는 실험

□ 고통등급 C : 척추동물에게 약간의 스트레스 혹은 단기간의 작은 통증을 주는 실험

□ 고통등급 D : 척추동물에게 회피할 수 없는 스트레스 혹은 통증을 주는 실험 (진정제, 진통제, 마취제 등을 사용)

□ 고통등급 E : 척추동물에게 회피할 수 없는 스트레스 혹은 통증을 주는 실험 (진정제, 진통제, 마취제 등을 사용할

경우 실험 결과에 부정적인 영향을 주는 실험 등)

(9) 고통등급 D에 해당하는 동물실험에서 동물의 통증 혹은 스트레스 경감을 위한 방법

□ 마취제・진통제 등을 사용 :

(약물명, 투여량, 경로를 기입)

□ 기타 :

(사유환경 개선 등의 구체적인 내용을 기입)

(10) 고통등급 E에 해당하는 동물실험을 수행하는 사유 (필요시 별지로 상세사유 첨부)

□ 인도적 종료시점은 채택하지만, 연구목적 상 진정・진통제를 투여할 수 없거나, 고통경감을 위한 방법이 없음

(상세사유 기재) 예) 통증실험 수행으로 진통제를 사용하면 연구결과에 영향을 미침

□ 연구목적 상 인도적 종료시점을 채택하지 않고 동물의 죽음을 종료시점으로 설정해야 함

(상세사유 기재) 예) LD₅₀ 측정을 위한 독성 실험

(11) 윤리적 측면에서의 인도적인 종료시점(humane endpoint) 기준

※ 실험동물에게 극도의 통증 또는 스트레스를 가하는 결과가 예상되는 경우 동물실험의 윤리성과 동물실험결과의 신뢰성을 제고하기 위하여 실험을 중단할 수 있는 기준

(예. 통증으로 인한 사료 섭취량 감소나 정상체중의 20% 이상의 체중감소가 나타나는 경우 발암시험의 경우 정상체중의 10%를 초과하는 종양이 발생하는 경우 등)

※ 인도적 안락사 기준이 필요 없을 경우 그 사유에 대하여 기재할 것

(12) 안락사 방법

□ 약제 (사용약물 :        )   □ CO₂ 가스  □ 경추탈골

□ 기타 (                 )

※ 사체처리방법 (보관장소 및 사체처리업체명)

(13) 실험자를 위한 작업환경의 안정성 확보 여부

본 연구수행을 위하여

1. 실험동물의 윤리적 사용과 3R원칙에 따라 동물실험의 수행에 대하여 충분히 검토하였습니다.

2. 「동물보호법」과 「실험동물에 관한 법률」에 규정된 사항을 준수하겠습니다.

3. 과제 승인 기간을 초과하기 전에 재승인을 요청하겠습니다. 또한, 승인된 계획을 변경할 경우 동물실험계획 변경신청서를 통해 위원회에 알리고 승인을 받겠습니다.

4. 연구책임자로서 본인을 포함한 등록된 실험수행자들이 실험동물의 윤리적 사용과 승인된 동물실험 방법을 준수하도록 책임·지도하겠습니다.

5. 위 사항의 이행과 함께 서울시립대학교 동물실험윤리위원회의 결정에 적극 협조하고 따를 것을 서약하며, 본 동물실험계획 승인신청서를 제출합니다.

년	월	일
연구책임자			(인)