동물실험계획 재승인신청서

서울시립대학교 동물실험윤리위원회 [서식 2]

기 위원회 승인번호		실험기간	년	월	일	~	년	월	일
과제명 (한글/영문)
실험제목
실험목적
승인실험기간	년	월	일	~	년	월	일	총 ( 2, 3 )년 승인 중 ( 2, 3 )년째
동물실험계획	□ 변경없이 계속 □ 변경 후 계속 (필요시 변경승인신청서 함께 제출) □ 기타 (동물실험계획의 취소 등의 경우 그에 대한 설명)
승인받은실험계획	※ 해당 연차의 사용 실험동물 종류 및 마리수, 안락사 방법 기재
1년차
2년차
3년차
역할	소속	직급	성명	연락처	교육이수번호
연구책임자
실험수행자
실험변경사항	※ 최초 승인받은 실험계획과 다른 변경사항 있을 경우 간략히 기재
		년		월		일		연구책임자		(인)