동물실험계획 변경승인신청서

서울시립대학교 동물실험윤리위원회 [서식 3]

기 위원회 승인번호
과제명 (한글/영문)
실험제목
연구책임자	소속		직급						성명					연락처				e-mail
실험변경내용	□ 비생존수술에서 생존수술로 변경 □ 동물 사용 마리수의 증가 □ 진정·진통·마취 방법 □ 실험기간의 변경 또는 실험기간 연장											□ 동물 종 □ 시료채취 및 투여, 장소 변경 □ 연구책임자 또는 실험수행자 □ 안락사 방법
	□ 그 외 실험방법 등(변경사항 : )
실험변경사유
변경내역	기존											변경
수술방법
동물 종
동물 사용 수
시료채취 및 투여, 장소
진정·진통·마취 방법
안락사 방법
실험기간변경, 연장
연구책임자 또는 실험자	성명	소속			연락처			교육번호			성명				소속		연락처		교육번호
그 외
			년			월			일				연구책임자						(인)