[서식 2] 사업참여 신청서(사업참여자) 및 개인정보 동의서

시설물안전 DB구축 사업 참여 신청서

접수번호					(신청일자 : 2020. . .)
성 명					주민등록번호		-
주 소					연락전화번호		핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소					수신동의여부		동의( ) 미동의( )
핸드폰번호					수신동의여부		동의( ) 미동의( )
이 력 사 항 취업취약계층에 해당할 경우 작성(선택사항). 취업취약계층(코로나19로 인한 실업‧폐업자 등)의 범위는 공고문 참조.	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음	세대원수(세대주, 동거인제외)			명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음	전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
	그밖의 취업취약계층 해당사항
현재 참여 중인 정부지원사업			사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간( ~ )
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망사업			시설물안전 DB구축 사업

□ 본 신청서는 시설물안전 DB구축 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(시설물안전 DB구축 사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

20  년   월   일    신청인  성명 :            (날인/서명)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

한국시설안전공단 이사장 귀하

[서식 3-2] 보안각서(사업참여자)

보  안  각  서

본인은 20  년    월    일 귀 공단과 협약 체결한 시설물안전 DB구축 사업의 시행 및 종료 후에도 다음 사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다.

1. 본인은 본 사업을 시행함에 있어 협약서, 사업수행상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것임은 물론 사업수행 및 종료 후에도 본 사업과 관련한 제반 정보를 누출하지 않겠음.

2. 본인은 본 사업의 수행 중 또는 종료 후라도 사업관련 제반 자료 및 복사본 등 사업산출물을 일체 반출 및 보관은 물론 외부에 누설 또는 도용하지 않을 것임.

3. 본인은 보안사항을 외부에 누설 또는 도용한 경우에는 누설 또는 도용한 자가 제법규에 의거 처벌 받음은 물론 소속기관 및 참여자에 대한 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

4. 귀 공단에서 지정한 “누출금지 정보” 등에 해당되는 정보를 절대 누출하지 않을 것이며, 누출 시 민‧형사상의 책임이 전적으로 당기관 및 각서인에 있음을 각서합니다.

20    .    .    .

상      호 :

소      속 :

사업참여자 :               (인)

한국시설안전공단 이사장 귀하